作者: cufe (嘗試) 看板: P_Ceiling
標題: 我的病人下ICU
時間: Wed Aug 23 21:08:43 2006
47歲的簡先生,可能我半年多前看過他,只是有點忘了.
簡先生本身有PEMPHIGUS VULGARIS,多次住進我們皮膚科病房,
(如果我沒記錯,他應該是張主任手上幾個重要的住院老病人)
有在用steroid治療,此外還有DM,HTN.
這次因為肚子痛了三個星期來急診.
一開始主要在上腹部,沒有radiation,沒有nausea or vomitimg,
倒是這一陣子每天都watery diarrhea 2-3 times a day.
在這次入院之前,他已經因為腹痛腹瀉跑過一次急診,
也去了GI OPD看醫生,不過都沒有改善.
星期一應該是受不了了,所以去急診.
後來急診抽了一些簡單的CBC/BCS,就把病人轉給門診的黃醫師,
黃醫師也沒多開哪些檢查,不過超音波看到有gallstone,所以把病人收入院.
那天值班的是廖渣,天生就是很tra (那天值班,GI就進了9床)
他覺得病人很像acute pancreatitis
我問他amylase,lipase有沒有高,他說沒抽.
我就很納悶了,因為去過急診的我知道說,他們對這個pitfall很敏感的.
所以廖渣想說也不急,因為病人已經痛三個星期了,應該不會太緊急.
所以開了amylase,lipase,lipid profile,GGT,ALK-p,
coming morning抽.
隔天早上我去看病人,data還沒出來,
專師學姊告訴我,這個病人一看就知道要來詐領保險金的,
出入醫院那麼多次,肯定不尋常.
"是唷~~~"我雖然當下沒怎麼相信,但心下也真的認為他是來詐領保險的.
所以我去bedside問他話,都像在防賊似的.
只是病人真的很痛一樣,眉頭深鎖,比不出哪裡特別痛,
跟吃飯沒有關係,倒是這幾天痛到背後,而且好像有吐,
還有就是他三天沒有大便了.
肚子是沒有peritoneal sign,鼓鼓的,腸音很弱.
我在想是不是stool impaction?
心底還在想,哇塞,如果是裝痛,也裝的太像了吧.
不過我覺得還是要相信病人的痛,
所以我找了專師學姊說,我覺得應該給primperan, dulcolax supp還有demerol.
不過專師學姊已經先入為主的認為他詐病,
告訴我說止痛的再說,等黃醫師決定......
到了下午三點多,data出來,哇!amylase & lipase已經超過危險臨界值,
不過WBC沒有高,倒是band form已經出來了.
當然就照著acute pancreatitis的流程走,
另外他的etiology是因為ston obstruction,所以72hr內要做ERCP.
一切都很合理順利......
晚上待在寢室的我,專心k了一下acute pancreatitis的治療.
反正就是fluid + pain control + stress ulcer prevention
Abx的話如果沒有確定是infection給Abx是沒有benefit的.
很好~~~病人呼吸也好好的,沒有rales or crackles,
應該是沒有complicated的問題.
哪知隔天早上到醫院,咦,病人下ICU了.
抽了lab data, WBC兩萬多,total and direct bilirubin都竄升.
meeting結束後我趕緊跑到SICU,看病人的護理紀錄.
反正病人好像在做ERCP時開始dyspnea,
回到病房(?)_後除了喘BP也開始掉,
最後在病房緊急on endo並且給上了dopamine就轉ICU了.
早上看到病人相當燥動,一直想要自拔管,
RT說暫時不能拔,所以我們就用藥物把病人打昏,
避免他跟呼吸器對抗.
守ICU的學長來,告訴我這樣的病人我們積極一點吧!
馬上啪搭啪搭的開了order給了藥,
病人目前是acute pancreatitis with septic shock,
如果不積極一點病程會拖很長.
不知道是罪惡感使然還是好奇,
但我還是會繼續追這個病人的狀況,
總覺得是自己太大意不夠積極又對病人有成見,
所以疏忽了這個問題的黃金處理時間.
最後我下了一個結論,那就是,不要輕意相信任何人
包括你自己一開始的先入為主!!!!
以後想做什麼認為是什麼就勇敢說出來,
不然苦的是病人.
罪過啊!!!
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夫兵者不祥之器物或惡之故有道者不處君子居則貴左用兵則貴右兵者不祥之器非君子
之器不得已而用之恬淡為上勝而不美而美之者是樂殺人夫樂殺人者則不可得志於天下
矣吉事尚左凶事尚右偏將軍居左上將軍居右言以喪禮處之殺人之眾以哀悲泣之戰勝以
喪禮處之道常無名樸雖小天下莫能臣侯王若能守之萬物將自賓天地相合以降甘露民莫
之令而自均始制有名名亦既有夫亦將知止知止 61-231-199-87.dynamic.hinet.net海
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