急診科醫師的強項除了迅速穩定vital sign,
能夠迅速而正確的作出診斷,才是高手.
有時候最後的診斷,是誤打誤撞來的.
50幾歲女性,來的主訴是fever with chill for 2 days,cough(-), dysuria(-)
來的時候血壓有點低,SBP around 90mmHg,不過人很clear.
PE發現右側breathing sound more crackles,
此外敲RUQ有痛,因此我的1st impression:
1)favored PN, 2) r/o liver abscess.
胸部X光,槓龜,很乾淨的PA+LAT view.
U/A有finding,WBC 10擠顆, Bact ++,這樣的UTI應該不會讓一個
沒有DM又才50幾歲的女性高燒發冷又CRP20幾.
我去掃了echo,左側kidney比右側大一些(APN?),
liver處有一些亮亮的邊界不明顯的lesion.
找學長check,覺得不像是abscess,所以arrange CT with/without contrast.
一做: liver abscess.
峰迴路轉的診斷.
50幾歲男性,本身有CAD with CHF,主訴是咳嗽1-2months,有痰.也有發燒.會喘.
詢問後orthopnea(-)
我問history時病人一直跟我說,
"醫生,我告訴你啦,我這個就是心臟衰竭,要打強心針才會活,你給我找心臟內科X醫師來看啦!"
我心想,挖哩勒,你說是就是喔,急診十誡之一,不要相信別人,我才不會上你的當!
有發燒,難保不會是肺炎啊!
所以我下的order偏向pneumonia的方向去偵辦.
CXR,心臟有點大,不過沒有明顯的pneumonia patch,槓龜.
Lab有leukocytosis,也有CRP上升,但是病人的臨床表現也不像atypical pneumonia.
好心的intern學妹幫我做完EKG後告訴我,病人一直要找CV doctor來.
所以我跑去看病人,問他是不是還很喘等等.
病人見到我披頭就說,"醫生我跟你講,我這就是心臟衰竭,
要用利尿劑跟強心劑才會好啦,幫我找心臟內科X醫師,他才知道我要打哪一種強心劑.不然上次喘到快死!"
我有點不耐煩,覺得這個人怎麼那麼固執,也可能是肺炎啊.
後來我看到病人吐的痰,咦,pink foamy sputum耶,
剛好VS學長走過來,看到我在跟病人喇勒,我低聲跟學長報告,
"我原本想是pneumonia,不過無法排除是heart failure."
因此學長再問了一下history,走回診間.
"很明顯,這就是heart failure."學長說.
我笑到快岔氣,不好意思的跟學長說,"其實是病人自己診斷的!"
果然久病也是良醫,連治療的order病人都知道!佩服~~~
今天下午來了個50幾歲男性,主訴epigastralgia for 3 days,
no back radiation,不過後背會酸痛.
病人一個月前有胃出血的history,自從那次之後就沒有喝酒了.
fever(-),nausea(+),vomiting(-),diarrhea(-),dysuria(-).
tarry stool(-)
PE有pain with tender, but no rebounding tenderness.
肚子有muscle guarding.
所以我的impression是1) r/o PPU, 2) r/o PUD.
不過我當時覺得這個病人不知道是不是來亂的,
有那種drug addiction的感覺,還有色色的感覺(?)
抽血時想說抽一般CBC & BCS就好,不過想想,lipase也驗一下好了,不期望有positive finding.
CXR沒有free air,槓龜.
沒想到,lipase 500多,
"學妹,你剛剛看的那個是acute pancreatitis."
我訕笑的說,"老天有眼,我只是想說順便抽,不favor那個診斷的."
急診就是這樣一個地方,寧可多做,也不要少做.
很多診斷都是在意外之中被發現.
當然預料之中的也是有,不過,最後的答案,常常是最不favor的那個診斷,
所以雖然有想到,不過因為不覺得是,就省略那部份的檢查.
事後發現,答案都在電光石火之間,因為自己的自大被忽略了.
所以我最後養成一個習慣,
如果有想到那個診斷,就算不favor,也是要排一下那方面的檢查,
至少可以有客觀的證據可以佐證排除.
只能說,好險,病人都無事.
老天有眼啊!!!
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