Pleural effusion:

1. 先分exudate or transudate: Light's criteria
    TP of effu/TP in serum > 0.5
    LDH of effusion/LDH in serum > 0.6  --> sensitivity最高
    LDH of effu > 2/3 ULN of serum LDH  --> specificity最高
    上述三者符合一個以上即可.  
   

2. 怎樣的pleural effusion需要tapping?
    在decubitus view or sono上>1cm的水就要tapping.
    或是asymmetric,有fever, chest pain, failure to resolve的就要.
   

3. parapneumonic effusion: 分成uncomplicated/ complicated/ empyema
    complicated (就是感染發炎還在進行的)以及empyema要draine
    complicated在pleural fluid analysis上可見:
    1) pH<7.2, 2) Glu<40, 3) LDH>1000 
    這是因為細菌持續入侵-->neutrophil增兵攻擊,
    雙方爭奪glucose (所以glucose<40)行無氧代謝, 無氧代謝產生酸 (所以pH<7.2),
    後來死掉的neutrophil溶解之後裡面的LDH跑出來(所以LDH>1000)
    -->所以見到這樣的數值就要去drain
    尤其是pH<7.2是最重要的條件, 在malignancy, TB, rheumatoid pleurisy and lupus pleurisy裡pH也會<7.2
    drain的量每天不可超過1.5L,否則會pulmonary edema after rapid lung expansion and hypotension.
   

4. 上述的除了drain也要合併抗生素使用.在complicated case要加入cover anaerobics的Abx. 另外gentamicin可能無效因為在酸性的環境下無用.
     empyema可用intrathoracic injection of streptokinase去把膿包的壁溶掉.
   

5. 對於undiagnosed pleural effusion: 
    勿忘survey of TB, malignancy, exposure hx of asbestoes, drug hx (nitrofuratoin, amiodarone), hepatic hydrothorax
    可以取pleura biopsy送檢, bronchoscopy的檢查幫助不大除非病人有咳血, CXR上有airway deviation或是反正就是有大呼吸道的症狀和異常時才有用.
   

6. 簡易版的鑑別診斷:

 exudate

transudate 

 infection CHF 
 胸內負壓增加  hepatic hydrothorax
 connective tissue disease  nephrotic
 malignancy  peritoneal dialysis
 other inflammation  hypoalbuminemia
 endocrine  constrictive pericarditis
 lymphatic  uremic
 from abdomen  

多為exudate但也可以是transudate的: malignancy, PE, sarcoidosis, hypothyroid pleural effusion


7. hepatic hydrothorax:
    簡單說,就是有liver cirrhosis, portal hypertension的病人
    腹水從diagphram上的小洞跑到胸腔去了(通常是tendonous part of diagphragm),所以臨床上沒有明顯的腹水可是有很多胸水.
    這樣的胸水是transudate不過成分上可以略為與胸水需別:
Characteristics of hepatic hydrothroax
Location
  Right side (85 percent)
  Left side (13 percent)
  Bilateral (2 percent)
Fluid
  Cell count <250 PMN cells mm3
  Protein <2.5 g/dL
  Pleural fluid/serum total protein ratio <0.5
  Pleural fluid/serum LDH ratio >0.6
  Pleural fluid/serum albumin gradient >1.1
  Pleural fluid/serum bilirubin ratio <0.6
  pH >7.4
  Glucose level similar to that of serum

鑑別方式可以用核醫在抽完胸水之後從腹腔打入99mTc-sulphur colloid or 99mTc-human serum albumin
然後看這些東西會不會跑到胸腔去


8. mesothelial cell的角色:
    mesothelial cell是lining pleural cavity的細胞.正常情況下是可以出現在pleural effusion內.
    如果完全沒有表示pleural diffuse injury or fibrin cotting.
    TB不常出現mesothelial cell除非在疾病初期,所以exudate中出現>5% mesothelial cell可以exclude TB.
    
9.TB pleurisy: pleural effusion為serosanguinous, lymphocyte predominant, ADA(adenosine deaminase)>70, 另外skin tuberculin test (+).
    pleural effusion應送AFB, TB culture, 無法確診時可以用PCR.
<以上UpTodate, 麻州>
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